Date de la naissance * Prénom et nom de l'enfant *
 
Poids à la naissance * Sexe de l'enfant *
 
Prénom et nom de la mère * Prénom et nom du père *
 
Adresse * Ville *
 
Code postal * Téléphone*
 
Courriel*
 
Par la présente, j'autorise les journaux Le Quotidien et Le Progrès-Dimanche à rendre publique la naissance de mon enfant.
 
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